胸膜,胸痛,疼痛,食管,胸腔

提問: 胸痛 問題補充: 右胸扯的痛,伸伸手臂,扭扭脖子都扯到痛。是什么原因呀?會是我的肺出現問題了嘛?2008-05-24 08:49 就這兩天才發現的,另外我一直都吸煙,與此有觀嘛? 医师解答: 胸痛相關疾病:急性心力衰竭,食管癌,支原體肺炎,哮喘性肺嗜酸粒細胞浸潤癥,軍團病肺炎,金黃色葡萄球菌肺炎,彌漫型間皮瘤,局限型間皮瘤,細菌性肺炎,肺隱球菌病 胸痛概述:胸痛是臨床上常見的癥狀原因頗多,且胸痛的部位和嚴重程度,并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經膈神經,脊神經后根和迷走神經公分布在食管,支氣管肺臟,胸膜,心臟及主動脈的神經未梢均可引起胸痛。鑒別時可先分析屬于哪一大類,再在此大類中鑒別各個原因胸痛病因:  1胸壁病變 胸壁變所引起的胸痛是各類胸痛中最常見的一種,如胸壁的外傷,細菌感染病毒感染,腫瘤等引起的局部皮膚,肌肉骨骼及神經病變。常見的急性皮炎,皮下蜂窩組炎帶狀皰疹,痛性肥胖癥,肌炎及皮肌炎流行性肌痛,頸椎痛,肋軟骨炎骨腫瘤,肋間神經炎,神經根痛等其中共同特征:1.疼痛的部位固定于病變處,且局部有明顯壓痛。2.深呼吸咳嗽、舉臂、彎腰等動作使胸廓活動疼痛加劇  2肺及胸膜病變 肺和臟層胸膜對疼痛覺不敏感,肺炎,肺結核肺膿腫,肺梗死等,由于病變累及壁層而發生胸痛肺癌侵及支氣管壁及壁層胸膜都可產生胸痛。自發性氣胸時由于粘連撕裂產生突然劇痛。干性胸膜炎由于炎癥波及臟層和壁層胸膜發生摩擦而致胸痛大量胸腔積認與張力性氣胸可由于壁層胸膜受壓發生胸痛。其共同特點為:1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽深呼吸而胸痛加重,其他胸壁活動并不引起疼痛,3.胸壁局部無壓痛常伴有原發疾病之癥征,X線檢查可發現病變。3心血管系統疾病 常見原因心絞痛,心肌梗死及心包炎。心絞痛心肌梗死,主動脈瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病變累及第5肋水平以下的心包壁層和鄰近胸膜而出現疼痛其共同特征為:1.疼痛多位于胸骨后或心前區,少數在劍突下,可向左肩放射2.疼痛常因體力活動誘發加重,休息后好轉。4縱隔及食管病變 較少見,常見原因有急性縱事炎,縱隔腫瘤縱隔氣腫,急性食管炎,食管癌等縱隔疾病是因縱隔內組織受壓,神經或骨質受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎癥或化學刺激物作用于食管黏膜而引起其共同特征為:胸痛位于胸骨后,呈持續進行性隱痛或鉆痛,常放射至其他部位吞咽時疼痛加劇,伴有吞咽困難。5模膈病變 病因可在橫膈本身或由腹腔臟哭疾病所引起,常見者為膈胸膜炎、膈下膿腫膈疝、肝炎、肝膿腫肝癌等。橫膈病引起的胸痛是由于膈神經受到刺激引起。其特點為:一般疼痛位于胸廓及胸骨下部膈肌中央受刺激時,疼痛可放射至肩部及頸部。機理 引起痛覺的刺激物稱致痛物質 如H+K+、組胺、5羥色胺緩激肽,前列腺素等。當各種損傷性刺激如物理的化學的,機械的及生物的刺激,作用于痛覺感覺哭(裸露的游離神經末梢)經由傳導疼痛,定位明確的A類纖維和C類纖維通過后根,經脊髓丘腦束上傳到丘腦及大腦皮質中央后回,則產生痛覺。致使心肌和骨骼肌產生痛覺的刺激是由于缺血,缺氧的代謝物質P物質(屬多肽類)、組胺及緩激肽等當胸部某器官有病變患者除感覺患病哭官的局部疼痛外,尚可感到遠離該器官的某部位表或深部組織疼痛,后者稱為牽涉痛或放射痛牽涉痛的發生機理,是由于內臟哭官的痛覺纖維傳入脊髓后,與由皮膚來的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神紀元經同一上行傳導途經上傳,因此內臟痛覺沖動人丘腦和大腦皮質后,使患者產生皮膚疼痛的錯覺放射痛是感覺神經根或神經干 、神經支受到刺激后,沖動沿神經分布區放射使患者感覺到疼痛,如心絞痛常通過心臟中、下神經上升通過頸中和頸下神經節到上胸神經節并直接通過胸部心神經進入胸節第1~4脊髓段節,因而引神經分布區(即胸前區、左肩左手尺側區)疼痛。而膽囊炎,膽石癥時通過內臟大神經,進入胸節第7~8脊髓節段,則疼痛常在右上腹而牽涉右胸或右肩部胸痛診斷:一病史1疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定于病變部位,且局部有明顯壓痛急性肺炎,肺梗死,自發性氣胸等的疼痛在患側胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴張度較大的下側部心絞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前區且放射至左肩及左臂內側。縱隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后,膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛2疼痛的性質 自輕微的隱痛至劇烈的疼痛,程度不等,性質各異肋音神經疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛,肌痛呈酸脹痛,骨痛呈桱痛錐痛,原發性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛。心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼熱感。3疼痛發生方式 肌痛常在肌肉收縮時加劇。骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續性的。脊神經后根疼痛發生于身體轉動或彎曲時胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時加重,屏住氣時疼痛減輕。心絞痛常在用力或過度激動時誘發呈陣發性。心股梗死則常呈持續性劇痛。心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉食管疾患的胸痛常隨吞咽動作時引起或加劇。4伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統疾患,胸痛同時有高熱者考慮肺炎;胸痛伴有小量咯血者應考慮到肺癌、肺梗死肺結核,胸痛突然發生伴呼吸困難者應想到自發性氣胸;胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。5其他有關病史 肺梗死常有心臟病或最近手術史,急性縱隔炎常有頸部外傷,炎性疾患或鄰近臟器疾患史青壯年胸痛多注意肌源性胸痛,肋軟骨炎,胸膜炎肺炎,肺結核等。中老年者則應多考慮心血管疾患腫瘤侵及胸膜神經痛,心神經官能癥則以青中年女性奪見。二體格檢查胸壁疾患由視診觸診即可確定。而胸內臟器疾患則須詳細體格詳細,視診單側胸廓飲滿應相到胸腔積液觸覺語顫增新開業要見于肺炎,叩診濁音或實音應考慮到肺炎,肺梗死肺癌,胸膜間皮瘤;叩診鼓音則考慮氣胸。心絞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快聽診有異常發現等。腹部臟哭疾患則有相應腹部體征。三實驗室檢查血常規是例行地檢查白細胞的變化可提供一定的依據。痰的細菌學檢查可以確定肺炎及肺結核的病原菌,脫落細胞學檢查有助于肺癌的診斷腦腔及心包腔穿刺液的化驗及細胞學檢查,對診斷均有裨益,血尿肌紅蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。四器械檢查胸腔內臟器官疾患需借助有關的器械檢查確定診斷如心電圖檢查有助于心絞痛和急性心肌梗死的診斷。超聲心動圖對心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義,肯定瓣膜病診斷胸部X線檢查在現代胸部疾患的診斷占有重要地位,常規X線檢查可顯示計多胸部病變的影像,作為病變的診斷依據如肺炎肺結核,肺梗死,肺癌胸膜病變,氣胸等。CT檢查具有很高的分辨率診斷準備性和敏感性甚高,CT是橫斷面顯示胸部斷面圖像,對縱隔旁橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好,常能區別血管,脂肪水及各種軟組織密度的病變;常用于縱隔病變肺門增大的鑒別,肺內微小病灶及胸膜病變,MRI檢查具有能冠狀面和矢狀面斷層成像并對縱隔內軟組織分辯率更高等優點,能直接三維,甚至任意角度斜切面成像更有利于病變的顯示和定位;但CTMRI檢查在胸部病變不宜作為首選,只能作為進一步檢查的辦法。放射性核素掃描對肺梗死肺內占位病變,心肌梗死的診斷有幫助。心導管檢查對于先天性和某些后天性心血管疾病診斷有特別價值對肺部疾病的診斷亦有意義。纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管,可在直視下做活檢和刷檢做活組織病理檢查,支氣管肺泡灌洗液作微生物學,細胞學免疫學,分子生物學檢查對肺疾病的病因和病理診斷很有幫助。胸腔鏡檢查用于胸膜疾病的診斷氣胸的分類及冶療。臨床醫師診斷胸痛時必須掌握全面臨床資料,細致分析。應首先區別胸痛起源于胸壁或胸內臟器病變如已肯定病變來自胸腔內臟器官,應進一步作為病變的定位(哪一個臟器)、定性與病因的診斷胸痛鑒別診斷:  一胸壁病變帶狀皰疹 由水痘皰疹病毒所引起,發病率和嚴重性隨年齡而增加,最常累及肋間神經發疹前數天常有輕度發熱、乏力局部淋巴結腫瘤,神經痛或皮膚感覺過敏;典型表現成簇水泡沿體表一側的皮膚周圍神經呈帶狀分布各簇水泡群間的皮膚政黨,數日后水泡干涸結痂;神經痛為本病特征之一,疼痛程度不等兒童較 輕,老年患者則常劇烈,甚至難以忍受當皮損完全消退后,后遺神經痛有時可持續數月或更久,本病病程一般為3周左 愈后極少復發。2痛性肥胖癥 本病病因不明,多見于35~50歲女性,表現為肥胖皮下出現多數痛性脂肪結節,當皮下脂肪結節出現與增大時,則有疼痛與麻木疼痛從壓痛到自發性劇痛發作;同時伴有衰弱,出汗減少與感情淡漠等神經精神癥狀。最常見于胸部與臀部也可發和于身體其他部位,而面和手足不受侵犯。3流行性胸痛 本病是由于柯薩奇B組病毒感染所致。通過胃腸道或飛沫傳染,多發生于夏秋季呈散發或小流行,任何年齡均可罹病,多見青少年及兒童突然發生的胸,腥部肌肉疼痛是本病最突出的癥狀,疼痛輕重不一嚴重者劇痛難忍,隨呼吸活動加劇;伴有發燒、頭痛全身不適,咽痛,咳嗽呼吸困難,惡心,嘔吐等休格檢查:罹患肌肉有壓痛,呼吸運動受限制。血常規血沉正常。確診須從咽拭子和類便中分離出病毒或恢復期血清中和抗體及補體結合試驗滴度比初期顯著增高。預后良好二骨源性疼痛1肋軟骨炎 是較常見的胸部疾病,病因尚不清,多見于青壯年女性略多,為肋軟骨單個或多個隆起疼痛,局部壓痛多侵犯第1~4肋軟骨,咳嗽,深呼吸以及同側上肢活動時可使疼痛加劇局部皮膚無紅腫。胸部X線檢查無異常發現,病程線3~4周2頸椎病 由于頸脊神經根受到刺激引起疼痛,有時疼痛部位在胸骨下部或心前區,可放射至腑部肩部,上肢和手的內側和外側,頗似心絞痛但疼痛為持續性,含服硝酸甘油無效,心電圖吉爾吉斯心肌缺血改變X線示頸椎骨質增生,椎間隙變窄等改變,以資鑒別3骨腫瘤 原發性和繼發性骨腫瘤破壞骨質及骨膜,可引起疼痛,局部壓痛及病理性骨折骨髓象改變及X線檢查可確診。如急性白血病,胸骨下端常有局限性壓痛點這是由于白血病細胞浸潤所致。多發性骨髓瘤,由于骨髓瘤細胞在骨髓腔內大量增生造成骨質疏松和局限性骨質破壞,引起骨痛;常見部位為骶部、肋骨鎖骨、下胸椎、上腰段等三神經源性疼痛1肋間神經炎 感染、毒素、機械損傷等原因均可引起肋間神經炎而導致胸痛其特點為疼痛沿肋間神經支配區分布,性質為刺痛或灼痛,局部有壓痛以脊柱旁,腑中線及胸骨旁為顯著。2脊神經后根痛 脊神經后根可因感染,中毒,骨質增生或腫瘤壓迫和受牽拉而引起神經痛常 呈刺痛或銳痛,放射于肩部,前胸及側胸彎腰,舉臂及身體扭轉均可使疼痛加重,脊椎X線及脊髓造影有助于診斷3肋間神經瘤 原發性或轉移性腫瘤壓迫肋間神經均可引起肋間神經痛,性質為持續性痛,局部檢查可發現腫塊存在病理檢查可發現瘤細胞而確診。四呼吸系統疾病1肺栓塞和肺梗死 肺栓塞主要為來自靜脈系統或右心的栓子進入肺循環,造成肺動脈及其分支阻塞的病理生理過程;肺栓塞后肺組織缺血壞死,稱肺梗死臨床表現取決于栓子的大小,多少,所致的肺栓塞范圍和發作的急緩程度以及栓塞前的心肺狀況。故其臨床表現有很大的差異。常見癥狀呼吸困難咳嗽,咯血,胸悶胸痛,冷汗,暈劂惡心,嘔吐和焦慮等。呼吸困難呈淺而快胸痛多為鈍痛,有時為胸骨后痛,多與肺動脈高壓和冠狀動脈供血不足有關胸膜痛是由于栓塞部位附近的胸膜纖維素性炎癥所致,常與呼吸有關。冷汗暈厥多由巨大栓塞所致。后者為時短暫,與腦供血不足有關咯血提示有肺梗死和充血性肺不張。巨大肺梗死可導致休克,甚至猝死查體可發現呼吸急促,心率增快,發紺肺部濕啰音,肺動脈瓣區第二音亢進,甚至急性右心衰竭表現實驗室檢查:血沉增快,乳酸脫氫酶>450U、谷草氨基轉移酶和肌酸磷酸激酶正常血膽紅素和纖維蛋白原降解產物(FDP)增高,PAO<10.64KPA。心電圖和心電向量圖有右心受累的表現胸部X線表現,肺部楔形或斑片狀陰影 ,盤狀肺不張一側膈肌抬高,肺動脈增粗和局限性肺紋理減少;肺動脈造影是診斷肺栓寒最特異的方法。如肺血管腔內有充盈缺損或肺動脈有截斷現象可確診肺栓寒。肺通氣/灌注掃描,VN/QO型可診斷為肺栓塞2肺部炎癥 凡各種原因所致肺炎,肉芽腫性疾病侵犯到壁層胸膜均可引起胸痛,如肺炎(細菌性病毒性、放射性等)、肺真菌病肺結核 ,肺膿腫,肺寄生蟲病等由于此類疾病感染斑片狀陰影,鑒別容易。CT和MRI對肺炎的診斷更清楚有利于發現很小的早期含氣小空洞,即可診斷為肺膿腫,定位準確易與腫瘤等實質占位病變鑒別,如發生胸腔積液亦易發現。但CT和MRI不宜作肺炎的診斷和隨訪的手段只是在X線診斷困難時才采用之。3原發性肺癌 多見于40歲以上男性,有長期吸煙史者,常見的癥狀刺激性干咳,持續性或間斷痰中帶血、胸悶胸痛、發熱等,晚期表現為消瘦和惡病質胸痛在肺癌中平時較輕微,但部位固定,逐漸增劇往往提示有胸膜胸壁或縱隔的侵犯。如果有肩、胸背的持續性疼痛或腋下放射性疼痛也應特別注意,常為肺上溝癌的癥狀。肋骨脊柱受侵犯時,則有壓痛點,腫瘤壓迫肋間神經如痰的脫落細胞學,纖維支氣管鏡刷檢和活檢,找到癌細胞可診斷X線檢查在肺癌的診斷中常用的首選方法。CT能更早地發現隱匿部位的病灶,而且能更有效地顯示肺癌病灶的內部結構和邊緣形態對發現早期很小的癌性空洞尤為敏感,CT容易區別病灶位于胸腔內的部位,包括縱隔肺,胸壁和胸膜等,也可明確病變周圍和組織關系還可顯示縱隔淋巴結有無腫大以及其部位,MRI對于肺門部的病灶與血管影的鑒別可截然分辨,肺癌侵犯縱隔內臟哭官特別侵犯上腔靜脈主動脈、心包及隆突等結構時,MRI較CT效果更佳血管可呈狹窄,管壁增厚及阻塞改變。4胸膜炎 胸膜炎癥早期先膜充血、水腫和少量纖維蛋折滲出而無胸腔積液,即為干性胸膜炎壁層胸膜受累時,出現胸痛吐尖銳刺痛或撕裂痛,多位于胸廓的腋前線附近在咳嗽或深呼吸時加重。5胸膜章皮瘤 是原發于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織的一種少見腫瘤,臨床根據腫瘤生長方式,分為局限性胸膜間皮瘤及彌漫性惡性間皮瘤兩類與預后有明顯相關,前者多為良性或低度惡性,后者均為高度惡性局限性胸膜間皮瘤常起自臟層胸膜或葉間胸膜,多為單發,在兩性任何年齡均發生以40~50歲多見,早期多無明顯癥狀,常在X線檢查時發現腫瘤增大或伴有胸腔積液時則有我部鈍痛,氣促,咳嗽乏力,消瘦,發熱等癥狀X線檢查表現為球形塊影,密度均勻,邊緣清楚有時可見輕度分葉。胸膜切線位X線片有時可見“胸膜斜坡征”。CT和MRI表現為緊貼胸壁的軟組織腫塊影大小不等,轔界堂清楚,規則呈圓形或橢圓形,腫瘤邊緣與胸壁成鈍角。位于葉間裂的常呈橢圓形邊緣光滑,MRI很易顯示和定位,腫瘤鄰近胸膜可均勻或不規則增厚表面凹凸不平呈結節狀改變。彌漫性惡性間皮瘤常起自壁層胸膜,男性較常見年齡40~60歲為多,其臨床表現為持續性胸部鈍痛及氣促,癥狀逐漸加重且胸痛不因積液增多而減輕。常有疲乏,消瘦少數有咯血。后期胸腔膜增厚卻不伴胸廓凹陷,反有局部胸壁膨隆侵犯胸壁后可形成所謂“冰凍胸”限制了胸廓的擴張活動。胸水為血性。X線檢查表現為胸腔積液和不規則胸膜增厚有時呈“駝峰”CT和MRI主要表現為胸膜不規則彌漫性增厚,范圍很廣,多伴有胸腔積液有時因侵犯縱隔而致從隔固定,雖存大量胸水,縱隔也不移位肋間隙亦呈不增寬,確診需靠病理資料,胸水與胸膜活檢陽性率低胸腔鏡可達90%以上。6自發性氣胸 是指在無外傷或人為因素的情況下,肺組織及臟層胸膜突然破裂而引起的胸腔積氣。本病屬呼吸系統常見急癥之一有人將自發性氣胸分為四級:I級為特發性氣胸,內窺鏡下肺組織無異常 ,II級為胸膜肺粘連氣胸可見胸膜裂口;III級有胸膜下泡及直徑小于2cn的肺大泡。特發性氣胸系胸膜下泡及直徑超過2cn的肺大泡。特發性氣胸系胸膜下泡破裂所致繼發性氣胸系在其他肺部疾病基礎上形成大泡或直接損傷胸膜所致。自發性氣胸也稱單純性氣胸,裂口較小隨肺臟萎隱而閉合。癥狀一般不太嚴重,胸腔內氣體將會逐漸吸收肺亦隨之逐步復張。2.開放性氣胸也稱交通性氣胸,裂口常開氣體經裂口自由進出,胸腔內側壓為零,抽氣后觀察數分鐘壓力并不降低。3.張力性氣胸,裂口呈單向活瓣呼吸時呼吸道氣體單向進入胸膜腔,在劇咳、屏氣時進入氣體更多胸腔內壓力不斷升高。使肺臟受壓,縱隔推向健側甚至影響心臟血液回流。胸膜裂口可隨病情而變化,臨床類型也可相互轉換典型癥狀為突發胸痛,繼發胸悶或呼吸困難并可有刺激性咳嗽;張力性氣胸時有氣促,窒息感患者煩燥不安,發紺,出汗脈速而弱,有虛脫,休克表現甚至出現意識不清,昏迷,應立即搶救閉合性氣胸癥狀不太嚴重約10%無自覺癥狀。查體有氣胸體征。X線檢查可診斷必要時行胸腔鏡,胸膜腔造影術或胸腔氣體分析 ,有助于氣胸的病因和類型診斷五心血管系統疾病1心絞痛 是冠狀動脈供血不足,心肌急劇的,暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥其特點為陣發性的胸骨后或心前區壓榨性疼痛,常放射至左肩,左臂內側達無名指和小指或至頸、咖啡因或下頜部。性質為壓迫發悶或緊縮感,也可有燒灼感。持續數分鐘休息或用硝酸酯制劑后可緩解。誘因多為體力勞動,情緒激動飽食、受寒、吸煙等心絞痛發作時體征常見心率增快,血壓升高,有時出現第三或第四心音奔馬律心電圖檢查發現心肌缺血,是診斷圖可出現ST段移位,T波改變必要時采用心電圖負荷試驗,增加心臟負擔以激發心肌缺種因 ,如踏板運動以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv(從J點起)持續0.08S作為陽性標準放射性核素檢查心肌急性缺血葋常顯示灌注缺損。冠狀動脈造影可發現各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度。心臟X線檢查無異常發現或見心影增大肺充血等。2急性心肌梗死 在冠狀動脈粥樣硬化(偶為冠狀動脈栓寒、炎癥、先天性畸形痙攣所致)的基礎上,發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血即可發生心肌梗死臨床表現為持久而劇烈的胸骨后痛,疼痛部位和性質與心絞痛相同,但多無明顯誘因且常發生于安靜時,程度較重,持續時間較長休息和含服硝酸甘油多不能緩解;患者常煩躁不安,出汗,恐懼或有瀕死感;可伴有惡心嘔吐心律失常,低血壓,休克或急性心力衰竭實驗室檢查發現白細胞增高,血沉增快,血恐怕表心肌酶增高、血和尿肌紅蛋白增高心電圖具有特征性改變:寬而深的病理性Q波,ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置。心電電量圖診斷心肌梗死可能較心電圖更為敏感但并不更具有特異性,超聲心動圖有助于了解心室壁的動作,室壁瘤和左心室功能協助診斷。放射性核素檢查均可顯示心肌梗死的部位和范圍。CT和MRI對心肌梗死的檢查是有意義的可測定梗死灶的大小、范圍和分布部位,尤其是MRI可幫助鑒別缺血與梗死急性抑或陳舊性,以及心室功能。3胸主動脈夾層分離 為主動脈內膜撕裂后,血液進入中膜將內膜和中膜分離。多發生于升主動脈根部和主動脈峽部其特征為突然胸骨后或心前藕色撕裂性劇痛或燒灼痛,放射痛可達到背、腰骨盆、頭頸、上肢甚至下肢且伴隨休克現象,但血壓仍較高,即使一度下降休克過后又復升高。患者常有高血壓和動脈粥樣硬化病史。體格檢查發現一側橈動脈搏動減弱或消失部分病例主動脈瓣區可聽到舒張期雜音或心包摩擦音。心電圖檢查無心肌梗死的特征,X線檢查可見主動脈陰影增寬CT顯示內膜鈣化內移,撕裂內膜瓣片表現為一略呈弧形的線性負性影 ,顯示真腔與假腔MRI較CT易于顯示內膜瓣片及其全貌,而內膜鈣化內移這一特征性CT征歇腳在MRI圖像上不能顯示。故綜合CT和MRI各自的優點可提高主動抗脈夾層分離診斷的準確性4急性心包炎 急性非特異性心包炎和感染性心包炎時常有心前區痛,它是最初出現的癥狀,其程度和性質不一輕者僅為胸悶,重者呈縮窄性或尖銳性痛,可放射至頸部左肩、左臂等,吸氣和咳嗽時疼痛加重可伴有干咳、嘶啞吞咽困難,發熱癥癥狀心包摩擦音是心包炎的特異性征象。如產生積液,則心包摩擦音消失代之以心包填寒癥狀心包摩擦音消失代之以心包填塞癥狀。心電圖顯示ST段弓背向下型抬高,T波改變超聲心動科為診斷包積液的可靠方法,X線檢查在積液量大時,心臟陰影普遍性向兩側擴大心臟搏動減弱或不見。5心臟神經官能癥 本癥多見于女性和青年或中年人,年齡20~40歲之間,但老年人也可發病癥狀多種多樣,常見的有心悸,呼吸困難心前區疼痛,疼痛常為心尖葋左乳房下區刺痛或刀割樣痛,且多在靜息時發生與體力活動無關。同時伴有植物神經功能紊亂癥狀。疲倦失眠、睡眠不深或多夢,食欲缺乏頭痛等,各種檢查不能確定為器質性心臟病,診斷為排除性診斷六縱隔及食管疾病1急性縱隔炎 較少見,最常風的原因是食管損傷(食管癌壞死、異物侵蝕食管內窺鏡創傷等),也可能為自發性,常在嘔吐時發生也可因鄰近組織如肺,胸膜腔,淋巴結心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起。臨床表現為胸骨后疼痛,可放射到頸部伴有吞咽困難,發熱,寒戰氣急和上腔靜脈壓迫癥。體格檢查發現縱隔和頸部皮下氣腫,或頸部有壓痛縱隔摩擦音。若不及早治療,可發展為膿腫破潰到食管、支氣管或胸腔,形成食管瘺X線為縱隔增寬,或兼有縱隔氣腫,如有食管穿孔引起者鋇劑檢查時可見鋇劑外滲到食管周圍或胸腔。CT和MRI圖像上主要表現為縱隔增寬,縱隔內軟組織可因炎癥滲出而致CT值增高縱隔內大血管、胸腺及氣管、支氣管邊緣模糊不清;形成膿腫時CT和MRI均定位準確,較大的膿腫或積液可導致寺周圍臟器的壓迫,移位改變膿腫內出現積氣或液平。2縱隔氣腫 系空氣在縱隔組織積聚,常見原因為自發性氣胸尤其是張力性氣胸,胸部損傷氣管或食管穿孔,偶發原因為腹腔游離氣體經食管主動脈周圍進入縱隔。臨床表現與縱隔間隙氣量有關為胸骨后疼痛,向雙肩及兩臂放射,疼痛可因呼吸或吞咽而加劇伴有呼吸困難,心動過速及窒息感。體格檢查示頸部軟組織或胸壁有皮下氣腫部分患者心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“咔噠”聲(Hamman征),若空氣未能從縱隔逸出,靜脈回流受影響則頸靜脈怒張,脈搏快而淺和低血壓。X線檢查可見頸部縱隔、心臟及主動脈 周圍有條狀透亮帶。CT示縱隔兩旁及縱隔內有氣體影 并可使用隔內臟器官胸腺,大血管,食管及氣管等呈分離狀縱隔氣腫在MRI上表現不如CT清楚。3縱隔腫瘤 種類頗多 無論良性,惡性,均可因膨脹性生長而引起胸痛多因腫瘤壓迫神經,肋骨,胸骨所致并可伴隨其壓迫癥狀,如咳嗽、呼吸困難聲音嘶啞,吞咽困難及上腔靜脈壓迫征。X線檢查對依斷很重要而CT和MRI能清楚地顯示病變部位及與周圍組織的關系。4食管炎 可由許多病因引起,包括感染,化學性刺激物理性損傷及繼發于食管憩室,腫瘤或賁門失馳緩癥等病變,臨床表現為胸骨后燒灼樣不適或疼痛伴有吞咽困難,咽下疼痛,食管吞鋇X線檢查是診斷的重要手段能直接察見黏膜病變,對輕型病變判斷有困難時,須做活組織檢查七橫膈病變1膈疝 為腹腔內或腹膜后的臟器通過膈肌裂孔或缺損部位進入胸腔所形成。膈疝分為先天性。創傷性和食管裂孔疝三種類型其中以食管裂孔疝為常見,臨床表現為上腹部不適或灼痛,有曖氣腹脹,可引起食管炎或潰瘍,有嵌頓時出現嘔吐便血等。X線鋇餐和食管鐿有助于診斷。CT上表現為突向膈上的含氣囊腫物形如圓球或蘑菇狀,邊緣光滑、整齊內壁凹不平,囊內可有液于,MRI可顯示疝囊與橫膈的關系診斷較易。2膈肌腫瘤 多為繼發性惡性腫瘤,原發性極少。臨床早期可無癥狀巨大腫瘤可引起下胸部疼痛,于深吸氣時加重,侵犯膈神經時可有肩部放身射痛亦有咳嗽、咯血或氣急。腫瘤向腹腔生長可出現胃腸癥狀或肝區疼痛等X線檢查示膈肌上下活動;惡性腫瘤侵犯膈范圍較大或有廣泛粘連時,酷似升高的膈肌,此時CT顯示病灶密度常不均勻MRI較CT顯示更清晰,而助于診斷。有時須開胸探查確診3膈下膿腫及腹腔臟器疾病 膈下膿腫是由鄰近臟器的感染直接蔓延或淋巴轉移而引起,以右側多見,除全身感染癥狀外還有下胸部疼痛,并放射至肩部。體檢局部有壓痛膈運動減弱。X線檢查患側隔肌升高而固定,膈下有氣體及液平穿刺可抽出膿液而確診。腹腔臟器疾病中許多疾病可引起胸痛如膽石癥,急性胰腺炎,肝病脾栓塞,脾周圍炎等,但各種疾病有明顯不同的伴隨癥狀和體征以資鑒別。
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